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En la clínica, los oncólogos no sólo se enfrentan contra reloj con identificar que tratamiento es el mejor para cada paciente, si no que también tienen que conseguir reducir la toxicidad e identificar a tiempo el momento justo en el que la terapia ya no aumenta, o al menos mantiene, la esperanza de vida para no prolongarla innecesariamente. Sin embargo, algunas de las terapias dirigidas actuales no se están rigiendo por ese principio y la revista Nature ha publicado un artículo en el han analizado 12 estudios que investigan la combinación de dos o más fármacos anticancerígenos que ya están aprobados para uso independiente o en regímenes de mantenimiento para la supervivencia libre de progresión (PFS) y no para la supervivencia libre de enfermedad (DFS) como punto final.

Cuando se administran conjuntamente dos tratamientos que tienen actividad anticancerígena independiente y que normalmente se utilizan de forma secuencial ya que previamente está demostrada su eficacia, no sólo aumenta exponencialmente la toxicidad del tratamiento, sino que además esta normalmente fuerza a disminuir la dosis que se puede administrar de cada compuesto.

Las ganancias en supervivencia global y en calidad de vida son muy significativas para los pacientes, aunque si hacemos una revisión de la historia de la oncología esta sugiere que la PFS no es un punto final adecuado para guiar la práctica clínica en muchos tipos de cáncer y una mejora en la primera mediana de PFS no es suficiente para concluir que los beneficios superan a los inconvenientes.

Como ejemplo tenemos el tratamiento combinado de nivolumab e ipilimumab aprobado por la FDA para el melanoma en estado avanzado (uno de los ejemplos incluidos en el artículo). El uso de estos agentes de forma secuencial fue previamente la práctica clínica rutinaria. En el ensayo de Larkin et al se combinó ambos tratamientos para comprobar las diferencias en términos de PFS resultando en una diferencia mínima, aunque a mayores, el tratamiento combinado resultaba en un aumento significativo de la toxicidad y, por tanto, un descenso significativo en la calidad de vida de dichos pacientes.

Aunque en algunos casos, ciertas drogas han mostrado que la terapia combinada es la única forma de obtener un efecto positivo en los tumores, ya que de manera secuencial o independiente no han presentado ningún efecto terapéutico, no quiere decir que absolutamente todos los compuestos tengan que aplicarse de esa manera. Este es precisamente el caso que argumenta Nature, ya que de los 12 estudios analizados sólo tres mejoraron la supervivencia global, los otros nueve solo mostraban información sobre las mejoras de la PFS. Esto cuestiona cuál es el punto final de los estudios que realizan algunos investigadores y se abre la cuestión para ampliar el enfoque desde esta perspectiva del diseño de futuros ensayos clínicos. Esta revista, también dirigida a los oncólogos pretende que se planteen a la hora de prescribir los tratamientos en última instancia si es suficiente el beneficio clínico neto que proporcionan algunos fármacos combinados frente a los efectos negativos que estos suponen.